根据《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）》（常政发〔2009〕77号）、《常熟市2013年居民基本（农村合作）医疗保险工作意见》（常政发〔2012〕67号），对《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险补偿方案》修订。

一、补偿模式与项目

常熟市居民基本（农村合作）医疗保险实行住院统筹加门诊统筹的模式，由门诊补偿、住院补偿和健康体检等项目组成。

二、门诊补偿

（一）普通门诊和留院观察（日间病房）

参保居民在本市定点服务机构发生的符合补偿规定的普通门诊和留院观察（日间病房）医疗费用，实行设起付线、累计结算、基药优惠、分级补偿、最高封顶的办法。

1.补偿项目

基本医疗项目，包括药费、一般检查费、注射费、护理费、床位费和诊疗（察）费等。

2.起付线标准

保险期内，起付线每人80元，累计计算。

3.补偿标准

（1）普通门诊

参保居民在本市定点服务机构门诊就医，发生的符合补偿规定的医疗费用，起付线以下部分自付，起付线以上在二级及以上综合（专科）医院、民营医疗机构的费用按20％比例予以补偿，在卫生院（社区卫生服务中心）按照40％比例予以补偿，在社区卫生服务站按照50％比例予以补偿，每次最高补偿30元。

18周岁以下少儿和大学生在本市定点服务机构门诊就医，发生的符合补偿规定的医疗费用，不设起付线。

60周岁以上的老年人在卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站就医，不设起付线，符合补偿规定的医疗费用，先按80%比例给予补偿，每次最高补偿40元，累计补偿满100元后，再发生的医疗费用，按普通门诊补偿政策执行。

对参保的各级劳动模范实施医疗补贴，用于劳模在本市定点服务机构就诊，支付符合补偿规定的门诊医疗费用。其中，全国级劳模每人400元/年，省（部）级劳模每人300元/年，苏州和本市市级劳模每人200元/年。医疗补贴当年有效，使用完以后，发生的符合补偿规定的医疗费用，不设起付线，补偿标准在普通参保者的基础上提高20％，每次最高补偿40元。

（2）留院观察（日间病房）

参保居民在本市定点服务机构（不含社区卫生服务站）留院观察（日间病房）发生的符合补偿规定的费用，起付线以下部分自付，起付线以上的费用按50％比例予以补偿，卫生院（社区卫生服务中心）每次最高补偿50元，二级及以上综合（专科）医院、民营医疗机构每次最高补偿65元。

4.基药优惠

参保居民在实施基本药物零差率的定点服务机构门诊就医，发生的基本药物目录药品，补偿标准在原来基础上提高10%（补偿标准最高不超过50%）。

5. 保险期内，参保居民普通门诊和留院观察（日间病房）补偿累计不超过1500元，劳模累计补偿不超过5000元。

（二）特殊病种大额门诊补偿

参保居民在本市定点服务机构和市外指定医院就医发生的符合补偿规定的特殊病种大额门诊医疗费用，实行累计结算、最高封顶的办法。

1.特殊病种与补偿项目

（1）恶性肿瘤放（化）疗、终末期肾病透析治疗费；

（2）器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症和克隆病等专科药品费；

（3）其它经认定的特殊病种的医药费用。

2.补偿标准

（1）符合补偿规定的恶性肿瘤放（化）疗、终末期肾病透析治疗费、器官移植后的抗排异药物治疗和血友病专科药品费，按照60%的比例补偿，保险期内最高补偿20000元。

（2）符合补偿规定的重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症和克隆病等专科药品费和其它经认定的特殊病种的医药费用，按照60%的比例补偿，保险期内最高补偿10000元。

（3）符合重大公共卫生项目重性精神病管理的免费服药规定的参保人员发生的专科药品费，在3000元以内按照100%的比例补偿，超出部分按照60%的比例补偿，保险期内最高补偿10000元。

特殊病种大额门诊的管理按照《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊管理办法》规定执行。

三、住院补偿

（一）住院补偿

参保居民在本市定点服务机构和市外指定医院住院发生的符合补偿规定的医疗费用，实行设起付线、累计结算、分级分段补偿、最高封顶的办法。

1．补偿项目及医保范围的确定

（1）基本医疗项目：住院期间发生符合规定的药品费、一般治疗费、手术费、材料费和一般检查费等，计入医保范围。

（2）特殊医疗项目：住院期间发生的符合规定的特殊治疗费用，其80％部分计入医保范围；伽玛刀治疗费用按50%的比例计入医保范围。

因病情需要，置放体内的人工器官以及安装人工组织器官和进行特殊治疗所使用的相关特殊贵重材料，实行项目最高限额。人工晶体限额1000元、疝气补片限额1000元、腰椎间盘脱出手术中所用植入材料费用限10000元，其它体内置放材料和特殊医用材料限额20000元，限额标准内费用60%部分计入医保范围。

（3）特殊检查项目：住院期间发生的符合规定的特殊检查费用，彩超按照100%、其他按60％部分计入医保范围。

（4）床位费：按照35元/天为限额，低于此标准的按实际发生费用、高于此标准的按此标准计入医保范围。

2．补偿标准

（1）起付线标准

按定点服务机构等级和类别设定分级起付线标准，卫生院（社区卫生服务中心）为300元，二级综合（专科）医院、民营医疗机构为500元，本市三级医院为600元，市外指定医院为1000元。

保险期内，多次住院的，同一类别等级的医疗机构，从第二次开始，起付线标准减半计算；办理双向转诊手续的下转病例，下级医院不再另行计算起付线费用。

（2）分段补偿标准

按定点服务机构等级和类别设定分级分段补偿标准，起付线以下部分由参保居民自付，基金不予补偿。

在卫生院（社区卫生服务中心）发生的符合补偿规定的医疗费用，超过起付线部分，基金补偿75％。

在本市二级及以上综合（专科）医院和民营医疗机构发生的符合补偿规定的医疗费用，超过起付线15000元以内的（含15000元）部分，基金补偿60％； 15000元以上到30000元（含30000元）部分，基金补偿70％；30000元以上部分，基金补偿80％。

在市外指定医院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在本市二级及以上综合（专科）医院和民营医疗机构分段补偿标准基础上各下降5％。

对不规范转诊或未办理转诊审批手续在市外指定医院就医的，分别按照核定补偿额的70%和50%给予补偿。

（3）长期住院治疗的重性精神病患者，在本市定点专科医院（常熟市第三人民医院）住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿标准基础上各提高5％。

（4）参加居民基本（农村合作）医疗保险全国、省（部）级、苏州、本市市级劳动模范，住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿标准基础上各提高5％。

（5）参保人员患恶性肿瘤，住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿标准基础上各提高5％。

（二）住院分娩定额补偿

为保障妇女权益和健康，对符合计划生育政策的参保孕产妇在本市定点服务机构住院发生的符合补偿规定的分娩费用，实施定额补助，补助标准（含国家专项补助）为1500元/人，低于此标准的，按医疗费用发生数补助。

（三）住院按病种结算

实施住院按病种结算的医疗费用结算标准按照住院按病种结算有关规定执行。参保居民在社区卫生服务机构、民营医疗机构治疗，基金支付65%，个人自负35%；在二级及以上综合（专科）医院治疗，基金支付60%，个人自负40%。

（四）保险期内，参保居民住院费用最高补偿180000元/人。

（五）列入儿童重大疾病救治的参保居民的费用补偿按照《常熟市开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》规定执行。

列入省其他重大疾病救治的参保居民的费用补偿按相关规定执行。

（六）残疾人辅助器具和0—6岁残疾儿童抢救性康复发生的费用按照市人社局、市卫生局、市财政局、市残联转发的《印发苏州市关于将残疾人辅助器具、0—6岁残疾儿童康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》（常人社医〔2012〕8号）文件执行。

五、保险期内，参保居民医疗费用补偿累计不超过180000元/人。

六、健康体检

根据《常熟市中小学生健康体检实施方案》要求，继续开展本市中、小学学生健康体检工作。

七、其他事项

（一）参保对象应以户为单位连续参加居民基本（农村合作）医疗保险，确保应保尽保。

参保居民只能享受一种社会医疗保险待遇。保险期内，职工基本医疗保险和居民基本（农村合作）医疗保险两项制度之间参保关系转移接续和待遇等按照《关于本市范围内基本医疗保障关系转移接续有关问题的处理意见》（常人社医〔2011〕1号）规定执行。

参保居民在保险期内同时参加商业保险的，基金支付部分不超过医疗费用总额与保险部门理赔款项的差额。

（二）参保居民持医疗卡，在本市定点服务机构就医，符合补偿规定的医疗费用，实行刷卡结算。需个人自负或自理的部分，由参保居民直接支付现金，其余费用由市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心与定点服务机构按照有关结算办法结算。各经办机构原则上不办理本市定点服务机构非刷卡结算的发票结报。

（三）参保居民发生以下医疗费用，由本人现金垫付后，原则上应在出院或购药后一个月内持医疗卡、医疗费用原始票据、费用清单、转诊审批表、出院小结和治疗方案等资料到参保地经办机构办理补偿申请，审核结报。委托他人办理的，应由当事人出具委托书，提供被委托人身份证。特殊情况的，在保险年度结束后三个月内（每年3月31日前）申报补偿，逾期不予受理。

1．参保居民医疗卡挂失、补办期间，意外伤害和因网络故障等原因未能用医疗卡刷卡结算的医疗费用。

2．因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经本市二级及以上综合（专科）医院诊断并办理转往市外指定医院就诊手续后发生的特殊病种大额门诊和住院医疗费用；临时外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

3．异地居住参保居民按规定办理异地就医登记手续，在异地约定医疗机构发生的医疗费用或经异地约定医疗机构转诊后发生的医疗费用。

4．在指定药房购买指定药品的费用。

5．其他符合规定的医疗费用。

（四）对审核结报的医疗费用，实施两级审核制度。普通门诊和住院总医疗费用在20000元以下的，由各镇（城、场、区）经办机构审核办理补偿手续。住院总医疗费用在20000元以上的和特殊病种大额门诊费用，由各镇（城、场、区）经办机构初审，报市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心审批后办理补偿手续。

（五）办理异地医疗手续的参保居民在异地约定医疗机构和经转诊同意后在市外医疗机构治疗所发生的医疗费用按照《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险异地居住参保居民就医管理办法》规定执行。

（六）参保居民发生的药品、诊疗及医疗服务设施等费用按照《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围管理和支付办法》规定执行。

（七）符合大病补充医疗保险和医疗救助规定的参保居民医疗费用的补助和救助，按照大病补充医疗保险和特困人群医疗救助相关规定执行。

（八）本办法由市居民基本（农村合作）医疗保险办公室负责解释，自2013年1月1日开始执行。以前规定与本办法不一致的，按本办法执行。